La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALCPR) celebró hoy el aumento proyectado de más de $561 millones en pagos federales al programa Medicare Advantage de la isla para el año contrato 2027, al tiempo que solicitó que se tomen medidas para que estos fondos se traduzcan en mejor acceso a servicios de salud para los 679,000 beneficiarios en la Isla.
«Cualquier aumento en los pagos a Medicare Advantage debe traducirse en mejor acceso, cumplimiento con las regulaciones federales y pagos justos», afirmó Felipe Cintrón Zayas, presidente de la ALCPR. «No puede convertirse en mayores márgenes de ganancia para las aseguradoras mientras se debilita la red de laboratorios que atiende a nuestros pacientes».
Cintrón Zayas reconoció el esfuerzo de la gobernadora Jenniffer González, el Comité Multisectorial de Salud y el Comisionado Residente Pablo José Hernández en lograr un aumento de 4.01% en las tarifas de Medicare Advantage, por encima del incremento promedio nacional anunciado.
El reclamo de los laboratorios se produce después de que la ALCPR obtuviera un fallo del Tribunal Federal de Distrito de Puerto Rico, que ordenó devolver al foro estatal su demanda contra Triple-S Advantage y Triple-S Salud. La Asociación impugna la reducción unilateral de tarifas de reembolso de hasta un 25% impuesta a laboratorios bajo el programa Medicare Advantage.
El sector de laboratorios clínicos se ha enfrentado a una creciente presión financiera por parte de las compañías de seguros que han entrado en competencia directa al operar clínicas con sus propios laboratorios y, al mismo tiempo, recortado las tarifas pagadas a estos proveedores.
«Sabemos que las aseguradoras ejercen un rol de manejo de costos en el sistema actual de salud. Sin embargo, ese rol no puede ir por encima de criterios médicos y en detrimento de pacientes», añadió Cintrón Zayas. «La protección de las ganancias de estas empresas no puede sostenerse con pagos a proveedores por debajo de los costos de operación, limitando el acceso de los pacientes a pruebas diagnósticas necesarias».
Como medidas específicas, la ALCPR sugirió realizar mayores esfuerzos para auditar los reportes de Medical Loss Ratio (MLR) de los planes Medicare Advantage que operan en Puerto Rico para el año contractual 2027, verificando que el incremento federal se traduzca en gasto médico —incluyendo pagos a laboratorios y otros proveedores— y no en gastos administrativos. La regla MLR requiere un mínimo de 85% de los ingresos destinados a atención médica.
Igualmente, Cintrón propuso que la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UUincluya a Puerto Rico en las auditorías de cumplimiento de Medicare Advantage bajo la nueva regla Industry Compliance Program Guidance publicada en febrero de 2026 —la primera actualización desde 1999— que aborda específicamente la precisión de los datos de reclamaciones y cálculos correctos de MLR.
Cintrón Zayas recordó que sobre el 70% de las decisiones médicas dependen de resultados de laboratorio.
Tribunal federal devuelve a foro local demanda contra Triple-S
Triple-S había trasladado el caso al foro federal alegando que la disputa requería resolver cuestiones sustanciales de derecho federal bajo Medicare Parte C, y que la ley federal iba por encima del reclamo de la ALCPR bajo el Artículo 1249 del Código Civil de Puerto Rico, el cual permite anular cláusulas contractuales que autoricen modificaciones unilaterales en contratos de adhesión.
«El fallo significa que la disputa sobre la legalidad de modificar tarifas de manera unilateral será resuelta donde corresponde: ante los tribunales puertorriqueños», explicó Cintrón Zayas.
La controversia gira en torno a la decisión de Triple-S el pasado año de ajustar unilateralmente la fórmula de pago de un porcentaje del Medicare Fee Schedule de 2016 a un porcentaje del Medicare Fee Schedule de 2025. Según la demanda, el cambio resultó en tarifas insuficientes para cubrir los costos de los servicios prestados por los laboratorios.
