En un esfuerzo histórico por transformar el sistema de pago hospitalario en Puerto Rico, la directora ejecutiva interina de Administración de Seguros de Salud (ASES), Lymari Colón Rodríguez, anunció durante un adiestramiento a los 79 hospitales de Puerto Rico que «estamos en la fase final de implementación de una nueva metodología de pago basada en Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG, por sus siglas en inglés), que entrará en vigor el 1 de octubre de 2025. Esta medida marca un cambio significativo en la forma en que los hospitales serán reembolsados por los servicios prestados a los más de 1.3 millones de beneficiarios del Plan Vital».
Colón Rodríguez, quien lidera esta transición dijo «tenemos la encomienda de la gobernadora Jenniffer Gonzalez y del Secretario de Salud, Dr. Víctor Ramos, de lograr un sistema más justo, predecible y alineado con la calidad y eficiencia en la atención médica. Esta es una transformación profunda que va más allá de una modificación técnica en el modelo de pago. Es un paso estratégico hacia una administración más equitativa de los recursos de salud del gobierno, que además fortalece la sostenibilidad de nuestros hospitales y mejora el acceso para nuestros pacientes”.
«Estos cambios que estamos impulsando tienen el objetivo de fortalecer la eficiencia y transparencia que esta administración de gobierno está promoviendo. Al mismo tiempo, esta iniciativa está consonancia con la misión de la Junta de Supervisión y Administración Financiera (JSF) ha promovido reformas que impulsen un sistema de salud más eficiente, basado en resultados y capaz de contener los costos sin sacrificar la calidad», manifestó Colón.
«ASES ha tenido un proceso riguroso de análisis, planificación y colaboración multisectorial para desarrollar e implementar una metodología basada en DRG (Diagnosis-Related Groups). Hoy comenzamos una serie de educativas a administradores de hospitales, administradores de información en salud , que tienen un rol fundamental en el éxito de este nuevo sistema de pago que es ampliamente utilizado por programas de Medicaid en los Estados Unidos», apuntó Colón, quien también ocupa ocupo el puesto de CFO de de la ASES.
El nuevo sistema, específicamente el APR-DRG, permitirá que cada hospital reciba una cantidad fija por alta hospitalaria, determinada según el diagnóstico y la severidad del caso. Esto sustituirá el modelo actual de tarifa por día, el cual puede incentivar estadías más largas, independientemente de la eficacia o necesidad médica del tratamiento.
“El sistema APR-DRG es más que un método de pago: es una herramienta de justicia para nuestros hospitales. Les permitirá recibir una compensación más objetiva y alineada con los recursos verdaderamente utilizados para tratar a cada paciente”, afirmó Colón Rodríguez.
En cuanto al APR-DRG versus beneficios para hospitales y pacientes, Colón dijo que fue uno de los aspectos más destacados por los conferenciantes – dictada por la firma actuarial Mercer- en la educativa de hoy del nuevo modelo. En especial, su capacidad para mejorar la eficiencia operativa, la transparencia financiera y la equidad en el reembolso. Además, introduce una estructura que reconoce la complejidad clínica y el riesgo de mortalidad de los pacientes, factores ausentes en el sistema actual.
“Cada DRG tiene un peso relativo que refleja las necesidades de recursos en comparación con otros diagnósticos. Esto hace que el sistema sea más justo y predecible tanto para hospitales como para aseguradoras”, explicó la directora ejecutiva interina.
Los beneficios clave del modelo APR-DRG incluyen:
· Estandarización del reembolso, lo que permite comparar costos y eficiencia entre instituciones.
· Reducción de estadías innecesarias, al eliminar incentivos financieros que promuevan la hospitalización prolongada.
· Mayor previsibilidad para los MCO (Organizaciones de Cuidado Coordinado).
· Facilidad para integrar indicadores de calidad y medición de resultados clínicos, como reingresos y complicaciones.
· Opciones para incorporar pagos complementarios por educación médica de posgrado (GME), asegurando el respaldo a hospitales docentes.
La entrada en vigor del sistema fue aplazada debido a las preocupaciones expresadas por los hospitales y aseguradoras. Ahora, la fecha definitiva para octubre de 2025, ASES ha intensificado la colaboración con la Asociación de Hospitales de Puerto Rico y las aseguradoras (conocido como los MCO) y otras entidades gubernamentales para garantizar una transición ordenada.
En el primer año fiscal de implementación (2025-2026), cada hospital operará con tarifas base específicas, desarrolladas a partir de sus reclamaciones históricas y egresos hospitalarios. Asimismo, se ha establecido un sistema de pagos atípicos para cubrir casos excepcionalmente costosos, pagos por transferencias entre hospitales y tarifas ajustadas para estadías significativamente cortas.
“Esta flexibilidad es esencial para no castigar a hospitales que atienden casos clínicamente más complejos o prolongados. Es una manera de reconocer la realidad médica sin perder el control presupuestario”, explicó Colón Rodríguez.
ASES también ha contratado a un proveedor externo para el desarrollo del software de procesamiento de reclamaciones y cálculos de reembolso, asegurando que la herramienta técnica sea robusta y ajustada a las necesidades locales.
El sistema APR-DRG está en uso en múltiples jurisdicciones de Estados Unidos, desde California hasta Nueva York, y se considera el estándar moderno en el reembolso hospitalario de Medicaid. Con esta transición, Puerto Rico se alinea a las mejores prácticas federales y fortalece su posición frente a futuras negociaciones con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
“Con este paso, Puerto Rico demuestra que puede gestionar su sistema de salud con estándares comparables al resto de la nación. Y más importante aún, estamos creando un modelo que protege a los pacientes y fortalece a nuestras instituciones hospitalarias”, concluyó Colón Rodríguez.
El proceso de implementación del APR-DRG marcará un antes y un después para el sistema de salud pública en Puerto Rico. ASES ha puesto sobre la mesa una estrategia que no solo responde a exigencias externas, sino que incorpora sensibilidad hacia las necesidades del sistema local, ajustando la política pública con precisión técnica, diálogo institucional y visión estratégica.
“Esta transición no es solo un logro para ASES, es una victoria para todo el sistema de salud de Puerto Rico. Estamos escribiendo una nueva página en la historia de la administración pública del cuidado médico en la Isla”, puntualizó Colón Rodríguez.
«Mientras se acerca octubre de 2025, estamos educando a la comunidad médica y hospitalaria para que estén bien preparados para operar bajo un nuevo paradigma. Uno que, con las herramientas adecuadas, el compromiso colectivo y nuestro apoyo promete eficiencia, sostenibilidad y, sobre todo, un mejor acceso y calidad de servicios para quienes más lo necesitan: los pacientes del Plan Vital», concluyó Colón.
