Por: Lic. J. Manuel Surillo Dahdah
Las autorizaciones previas (AP) pueden ser la causa de muerte o la demora en la atención médica para algunos pacientes. Según un artículo publicado por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, las AP desempeñan un papel importante en los resultados adversos de salud, la demora en la atención médica y el abandono del tratamiento adecuado por parte de los pacientes. Además, dicho artículo establece que los médicos en Puerto Rico han reportado demoras de hasta dos semanas solo para recibir una respuesta del asegurador sobre la autorización previa. También señala que muchos médicos se frustran con estos procesos y han propuesto que un tratamiento planificado por un profesional certificado no debería ser filtrado o cuestionado por el asegurador. Lamentablemente, destacan que para cuando llega la respuesta de preautorización, la salud del paciente ya se ha deteriorado, ha sido hospitalizado o ha fallecido.
¿Qué son las autorizaciones previas? Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. (CMS, por sus siglas en inglés), las autorizaciones previas son un proceso mediante el cual un asegurador de salud o plan decide qué servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario para un paciente en particular.
¿Cuántas autorizaciones previas se presentan anualmente a Medicare Advantage? Un estudio realizado por la Kaiser Family Foundation (KFF) encontró que en 2021 se presentaron más de treinta y cinco millones de solicitudes de autorización previa a los aseguradores de Medicare Advantage en nombre de los afiliados a este programa. De esas solicitudes, más de dos (2) millones fueron total o parcialmente denegadas. El estudio también reveló que solo el once por ciento (11%) de las denegaciones fueron apeladas y que la gran mayoría (82%) de dichas apelaciones resultaron en la revocación total o parcial de la decisión inicial de denegación.
¿Cuál es el propósito del proceso de autorización previa? El propósito de este proceso es reducir los costos y gastos médicos en situaciones que no sean de emergencia y prevenir el fraude, entre otras consideraciones.
¿Son eficaces para prevenir dicho fraude y el uso indebido de servicios médicos? Aparentemente no. Del estudio de KFF se desprende que solo dos (2) millones de treinta y cinco (35) millones de solicitudes fueron denegadas, lo que equivale al cinco punto setenta y un por ciento (5.71%). Además, de esos dos (2) millones, solo el once por ciento (11%) apeló, y un abrumador ochenta y cinco por ciento (85%) de esas apelaciones fueron exitosas. Esto significa que solo el uno punto sesenta y cinco por ciento (1.65%) de los pacientes que apelaron finalmente no obtuvo la autorización.
Al analizar estos datos, es seguro afirmar que todos los pacientes que tuvieron que presentar una AP y que finalmente fueron aprobados recibieron atención médica tardía para un tratamiento necesario y prescrito por un médico. Además, los pacientes que apelaron la decisión negativa y posteriormente lograron revocarla se vieron aún más afectados por el tiempo transcurrido. Esto es especialmente relevante si se considera que, según el artículo, los médicos reportan demoras promedio de entre dos y tres semanas en un proceso regular de autorización previa. Además, de acuerdo con CMS, un asegurador tiene hasta treinta días para emitir una decisión sobre una apelación de autorización previa. Esto significa que, en el mejor de los casos, hay un retraso mínimo de cuarenta y cinco días en recibir la atención médica adecuada y oportuna.
Para ponerlo en perspectiva, aproximadamente treinta y tres millones (33,033,000) de personas recibieron atención médica tardía. Los restantes un millón novecientos sesenta y siete mil (1,967,000) no recibieron atención médica en absoluto.
¿Qué opinan los expertos? La Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) sugiere que las preautorizaciones obstruyen el acceso adecuado a los servicios médicos, y que los pacientes que reciben atención tardía suelen experimentar un empeoramiento de sus síntomas o condiciones. Por otro lado, los médicos han reportado costos administrativos innecesarios, pacientes enfermos o insatisfechos, interrupciones en los planes de tratamiento y una acumulación de citas pendientes.
Como sugiere la investigación, se necesitan reformas. Es necesario realizar mejoras que, si bien prevengan el fraude y el uso indebido de los servicios médicos, también faciliten la atención médica oportuna y adecuada. Los médicos y otros proveedores de atención podrían verse menos agobiados por tareas administrativas, permitiéndoles concentrarse en brindar un tratamiento adecuado. Del mismo modo, la salud de los pacientes se beneficiaría significativamente, ya que tendrían un mejor acceso a la atención, lo que resultaría en tratamientos más oportunos.
