Thursday, July 18, 2024
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Fuera de guardia el Departamento de Salud ante la epidemia del dengue

Por Jeniffer Wiscovitch Padilla | Centro de Periodismo Investigativo

A pesar de que en Puerto Rico el dengue es endémico y que en estos momentos hay una emergencia por este virus, el Departamento de Salud (DS) no ha tomado acciones básicas de prevención y protección a la ciudadanía, ni de orientación sobre la vacuna disponible para menores de nueve a 16 años, encontró una investigación del Centro de Periodismo Investigativo (CPI).

La agencia solo ha logrado la vacunación completa de 19 niños desde que se introdujo en Puerto Rico la vacuna en el 2022, esto es menos del 0.01% de la población en este segmento de edades, y casi todos han sido de San Juan. 

A la fecha, se han reportado 1,033 casos desde que comenzó el año, sobrepasando el umbral epidemiológico esperado. La mayor parte de los casos que se están viendo son de un tipo de dengue para el cual la mayoría de las personas en Puerto Rico no tiene inmunidad, dijo Julieanne Miranda, directora asociada de la Unidad de Control de Vectores del Fideicomiso para Ciencias, Tecnología e Investigación.

Se desconoce cuántos de los más de 300,000 menores entre los nueve y 16 años cualificarían para la vacuna, pues no se hacen pruebas de cernimiento a gran escala, las cuales son indispensables porque solo pueden vacunarse quienes hayan tenido dengue antes de recibir las dosis. La propia agencia estima que cinco de cada 10 niños y niñas entre esas edades ha tenido dengue en Puerto Rico, por lo que unos 150,000 menores serían elegibles.

También se han hecho pocas pruebas diagnósticas. Este año, Salud ha hecho 3,327 pruebas moleculares y 1,399 IgM (prueba que detecta los anticuerpos), según datos provistos por la Oficina de la Principal Oficial Médico del DS. Estas pruebas son clave para tratar a tiempo otras enfermedades letales que pueden confundirse con el dengue, como la leptospirosis, la influenza y la malaria, aseguraron varios infectólogos entrevistados. 

La baja cantidad de pruebas diagnósticas hechas por el DS responde a la falta de infraestructura para procesar las muestras en Puerto Rico, dijeron los expertos y oficiales entrevistados. Mientras que la baja vacunación se debe a que poca gente sabe que existe esta vacuna y a los retos de logística para la inoculación, según los expertos entrevistados. También, el DS reconoce en su propio Plan Estratégico para el Manejo Integrado de Vectores publicado en 2023 que no cuenta con los recursos, las estructuras físicas, ni la tecnología necesarias para atender la emergencia del dengue.

Hace más de cuatro meses que los casos están superando lo esperado y hace dos meses se declaró una emergencia por el dengue. Aun así, menos de una veintena de niños y adolescentes entre los posibles candidatos a vacunación ha recibido la dosis completa, a pesar de que la vacuna está disponible en Puerto Rico desde el 2022. 

La poca acción de los pasados meses del DS se suma a años de abandono oficial al tema del dengue en Puerto Rico, pese a los augurios de un aumento en la prevalencia del virus debido al incremento en el ritmo de reproducción del mosquito ante las altas temperaturas generadas por el cambio climático a nivel global. Por ejemplo, no se ha mantenido una campaña masiva de orientación y se han disminuido los esfuerzos de asperjación periódicos en los municipios. Además, se mantiene centralizado en San Juan el procesamiento de las pruebas de diagnóstico.

Las muestras tomadas en cualquier hospital o laboratorio tienen que ser enviadas a procesar al DS, y el resultado toma aproximadamente una semana, cuando ya no es útil para el tratamiento del paciente. 

“Muchas veces nosotros no recibimos los resultados hasta que el paciente se da de alta”, expresó el infectólogo Miguel Colón.

“Fácilmente, al 90% de los casos en Puerto Rico se da de alta antes de que tengamos la prueba confirmatoria”, dijo el médico.

Los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, en inglés) también las procesan, pero solo para sus investigaciones internas, no para el público general.

Insuficiente e inefectiva la orientación

La falta de orientación a la ciudadanía de parte del DS sobre el ciclo del mosquito y sobre la vacunación tiene un rol protagónico en la emergencia declarada en Puerto Rico, que ya cobró este año su primera víctima mortal. 

“Antes, esas comunicaciones eran más efectivas dado que el método de comunicación con la gente era uno: la televisión, y tú veías los anuncios, y veías eso y era más sencillo”, opinó el doctor Lemuel Martínez, expresidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas, quien cree que debería mantenerse una campaña similar a través de las redes sociales.

A juicio del infectólogo, se debe orientar al público sobre los “métodos básicos y sencillos [que] todavía funcionan” para protegernos contra el mosquito que causa la enfermedad y evitar su reproducción. 

El DS ha invertido este año fiscal $14 millones en publicidad, según el Registro de Contratos de la Oficina del Contralor, pero la agencia no quiso precisar cuántos de estos fondos fueron destinados a campañas de prevención y orientación sobre el dengue. 

Aunque se le preguntó, la agencia tampoco pudo proveer muestra de alguna campaña de medios sobre el dengue, incluyendo la vacunación, para evitar la infección viral que causa el mosquito. Los únicos esfuerzos que mencionó fueron información de orientación en la página web de la agencia y publicaciones en redes sociales con motivo de la celebración de la Semana de Acción Contra los Mosquitos. El CPI las revisó han sido solo cuatro publicaciones en 2024 y solo tratan el tema de prevenir los criaderos de mosquitos. 

Los expertos del campo de la salud que conversaron con el CPI dijeron que la mayoría de la población no conoce sobre la vacuna para los niños, y mucho menos cómo y dónde se puede obtener. 

La doctora Melissa Marzán, principal oficial de Epidemiología del DS, dijo que los esfuerzos están dirigidos principalmente a visitas a las comunidades. Indicó que además están adiestrando a promotores de salud comunitaria en el tema de dengue para que apoyen al DS en las intervenciones educativas a la comunidad. 

“Hay un esfuerzo muy concreto en comunidad que nos parece que tal vez [sea] uno de los más importantes en el tema de dengue, porque podemos tener el mejor plan, pero si la comunidad no lo acoge, no lo acepta, no trabajamos en él, la realidad es que no va a funcionar”, agregó Marzán. 

Según los avisos promocionales de la agencia en Facebook, empezaron a hacer visitas semanales — mayormente a escuelas y ferias de salud — desde febrero. La agencia ha impactado a unas 30,000 personas desde octubre del año pasado a lo que va de mayo.


En 1986, organizaciones sin fines de lucro y cívicas se involucraron en campañas de orientación sobre el dengue como este anuncio presentado por el actor Daniel Lugo.

El pasado 25 de marzo, el secretario del Departamento de Salud, Carlos Mellado López, emitió una declaración de emergencia de salud pública por dengue. 

Los municipios con mayores tasas de incidencia de dengue son Rincón, Canóvanas, Aguada, Carolina y San Juan. El municipio con mayor número de casos acumulados para este periodo es San Juan, seguido de Carolina, Rincón, Bayamón y Canóvanas. Los municipios de Carolina y Bayamón indicaron que están asperjando y orientando a la ciudadanía para eliminar los criaderos. Los demás municipios no respondieron qué medidas están tomando, si alguna.

La mayor cantidad de casos reportados es en hombres y el grupo de edad con la mayoría de los casos es el de 0 a 19 años, particularmente el grupo de 10 a 19 años, que son un poco más del 30% de los casos. A la fecha hay 603 hospitalizados, 59 casos severos y una defunción de un hombre de 85 años de la región de San Juan.

Melissa Marzán, principal oficial de epidemiología, centro; Iris Cardona, principal oficial médico, derecha; y Gabriela Paz Bailey, jefa de la Subdivisión de Dengue de los CDC.
Captura de pantalla de vídeo del Departamento de Salud

Tras 18 semanas en vigilancia en Puerto Rico, durante las últimas 16, los casos han estado sobre el umbral de lo esperado y es por eso que se clasifica como epidemia, según Marzán. La funcionaria señaló que aunque puedan parecer pocos casos, Salud lo considera una epidemia por el comportamiento histórico de la enfermedad. 

“[C]ada enfermedad se evalúa de acuerdo a su [patrón] histórico y a la enfermedad”, precisó Marzán.

La limitación de las pruebas diagnósticas

El doctor Martínez dijo que los médicos tienen que tratar y manejar al paciente en lo que llegan los resultados de la prueba de dengue porque ésta “no es una prueba que tú tienes disponible, que tú haces en el hospital”. Aseguró que es muy importante que los médicos tengan estas herramientas disponibles en el hospital.

“Uno quiere tener los mejores métodos diagnósticos lo más disponible posible. En el caso de dengue, pues todavía nosotros no hemos podido tener disponible este tipo de pruebas. Todavía dependemos de referirlas al Departamento de Salud”, expresó.

Aunque procesar la muestra solo toma unas horas, los resultados demoran una semana debido a los procesos burocráticos y documentos que se tienen que completar.

“Todavía no hemos podido tener esa prueba disponible en los hospitales de Puerto Rico, ni siquiera en los laboratorios, en general. Este tipo de herramientas, en un país tropical, donde tenemos dengue todo el año, y siempre hemos tenido, pues lo ideal sería que pudiésemos nosotros hacer las pruebas”, sostuvo.

Mencionó que la agilidad con que se hagan estas pruebas es importante porque hay enfermedades que pudieran “disfrazarse” de otras que presentan un cuadro clínico similar, como la leptospirosis o la malaria — en el caso de los viajeros — y el dengue.

El infectólogo Colón aseguró que en Puerto Rico es común que los médicos diagnostiquen a pacientes con dengue cuando en realidad tienen otras enfermedades como leptospirosis o influenza. Incluso, mencionó que tras el huracán María hubo diagnósticos de dengue que en realidad eran leptospirosis.

De cara a la temporada de huracanes, a Colón le preocupa que siga la confusión de diagnósticos. “Si fallamos ese diagnóstico por pensar que tienen dengue, que solamente hay que darle líquido, nuestra población va a pasar lo que pasó con María, que tuvimos muchas muertes por leptospirosis [que requiere antibióticos] que se pudieron haber evitado”, advirtió.

“Si un paciente le viene con dolor de cabeza, dolores musculares, fiebre bien alta y plaquetas bajas, [los médicos] tienen que mirar el contaje de glóbulos blancos porque, si está bajito, es dengue, pero si está alto, es leptospirosis y estos pacientes se merecen el uso de antibióticos”, sostuvo.

Explicó que la prueba de leptospirosis también tarda dos semanas, por lo que hay que tratar a esos pacientes como si tuvieran leptospirosis “antes de que se vayan en fallo renal, fallo hepático y hemorragia pulmonar”.

“Por lo general ha habido esa conversación: Si lo sospechas, trátalo. Pero no es tan fácil, porque tú necesitas tener los diagnósticos más certeros, lo más pronto posible”, sostuvo. “Cómo traemos y hacemos que esa tecnología esté disponible y que funcione y que le llegue al paciente, y al médico que lo está manejando, pues es es bien importante”, agregó. 

Para la doctora Iris Cardona, principal oficial médico del DS, no se necesita una prueba positiva o hacer una prueba para determinar el manejo del paciente. 

“No se debe esperar por un resultado. El resultado es importante para decir qué pasó, para los datos de vigilancia, para saber dónde tenemos un problema. Pero en realidad, el dengue tiene un cuadro clínico, unos criterios diagnósticos, una definición específica y una clasificación específica que dicta a los médicos, a los clínicos, cómo proceder. Y eso es lo más importante”, dijo al CPI.

Por su parte, la doctora Marzán reconoció que uno de los retos para el manejo del dengue es la forma en que se diseñó el sistema público de vigilancia que centralizó las pruebas de diagnóstico moleculares en el laboratorio de emergencia del DS. José Sánchez, ex presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos, agregó que los laboratorios privados tampoco invierten en la infraestructura necesaria para procesar las pruebas moleculares porque es costosa, la demanda es baja y los planes médicos pagan “$20” por prueba.

“No hay forma de que el laboratorio pueda traer esa máquina para implementar esa prueba”, indicó.

Marzán aseguró que buscan aumentar la capacidad del laboratorio de emergencia y que el Laboratorio de Salud Pública del DS también realice las pruebas moleculares.

La funcionaria también indicó que la agencia está trabajando para que los laboratorios comerciales puedan ofrecer dos tipos de pruebas de dengue para ampliar el alcance. Entre éstas está la prueba conocida como NS1 (antígenos), que en conjunto con la prueba serológica IgM, puede confirmar casos. Dijo que ya hay un laboratorio clínico que completó el proceso de validación con el DS y que hay otros cinco en proceso.

Peligroso no seguir el protocolo

Desde el 6 de septiembre de 2022 hasta el 21 de mayo, se han administrado un total de 245 dosis de la vacuna del dengue, según datos de la Oficina de la Principal Oficial Médico del DS. La información que el DS ha estado brindando sobre esta vacuna es muy pobre. Solo la tienen disponible en su página de internet.

La doctora Gredia Huerta Montañez, pediatra y co-fundadora y presidenta de Puerto Rico Clinicians for Climate Action, señaló que lo que se busca con esta vacuna es evitar que le dé dengue grave al menor, que es el que se presenta en una segunda infección.

Esta vacuna fue descontinuada por la farmacéutica fabricante por el bajo nivel de uso, y lo que queda disponible será administrada hasta el 2026, agregó Huerta Montañez. Actualmente, hay otras dos compañías trabajando en una vacuna para el dengue, aseguró la pediatra.

El infectólogo Colón explicó que, para que la vacuna no tenga efectos secundarios, el paciente tiene que haber padecido de dengue. El médico explicó que algunos estudios mostraron efectos serios, incluyendo la muerte, en personas que se vacunaron sin nunca haber contraído dengue previo a la vacunación. 

“Por eso es que esa vacuna nunca ha cogido un auge brutal”, analizó Colón. “Yo soy pro vacuna, pero esta vacuna no”, sostuvo al explicar que si el dengue es tratado adecuadamente, los riesgos son mínimos.

El doctor Martínez, por su parte, sí apoya la vacuna, aunque reconoce las limitaciones de logística que existen para la vacunación. 

Un paciente puede confirmar si ha tenido dengue mediante pruebas de cernimiento y así determinar si es apto para la vacunación contra el dengue. El Laboratorio Clínico Toledo está trabajando con estas pruebas y “ayudó” al DS a promocionar la vacuna con la publicación de anuncios en billboards, según la licenciada Ilia Toledo, presidenta del Laboratorio. Aseguró que la promoción se ha traducido en llamadas del público en busca de orientación.

“Quisimos ayudar al Departamento de Salud en ese sentido. Y, aunque nosotros no vacunamos, lo hicimos para darle orientación al público y creo que ha tenido ese efecto porque verdaderamente nos han llamado preguntando”, dijo la tecnóloga médica, quien explicó que mucha gente no conoce sobre la existencia de la vacuna contra el dengue.

La doctora Cardona explicó que las dos pruebas de cernimiento que se requieren antes de la vacunación son diferentes a las de diagnóstico de la enfermedad. Indicó que se escogió a los Centros 330 para dirigir la inoculación porque en una misma instalación está disponible el pediatra, el laboratorio y la coordinación con los laboratorios de referencia que hacen falta y la clínica de vacunación.

El control de vectores en Puerto Rico

Actualmente el dengue que se está viendo más en Puerto Rico es el serotipo 3, según la doctora Julieanne Miranda, directora asociada de la Unidad de Control de Vectores del Fideicomiso para Ciencias, Tecnología e Investigación. 

“Hace muchos años en Puerto Rico no había dengue 2 y 3. La última epidemia fue de dengue 1 en el 2010-2012. ¿Qué sucede? Hay mucha gente que tiene inmunidad a este serotipo. Ahora estamos viendo más tipo 3 porque hay más gente susceptible, por eso más gente se infecta”, sostuvo Miranda. Como hay menos gente que anteriormente se ha infectado con ese virus, con ese serotipo, hay menos inmunidad “y eso nos preocupa porque al ser un serotipos que no vemos hace más de 20 años en Puerto Rico, más personas pueden infectarse, así que la epidemia puede aumentar rápidamente”, agregó.

Julieanne Miranda, directora asociada de la Unidad de Control de Vectores del Fideicomiso para Ciencias, Tecnología e Investigación. Foto por Brandon Cruz González | Centro de Periodismo Investigativo.

Gabriela Paz Bailey, jefa de la Subdivisión de Dengue de los CDC, coincidió en que los serotipos que predominan actualmente son el 2 y 3.

“Cuando uno se infecta con un tipo de dengue, tiene protección de por vida. Si yo me infecto con dengue 1, nunca más me voy a enfermar (con ese tipo). Si me infecté con dengue 1, todavía soy susceptible a los otros serotipos porque la protección es solo por el serotipo que la persona se infectó. Y uno de los factores de riesgo más importante para enfermedad severa por dengue, es la segunda vez que una persona se infecta con un serotipo diferente al primero”, explicó Paz Bailey.

Otro factor que fortalece la epidemia es la acumulación de agua por las lluvias durante los meses de marzo, abril y mayo. El mosquito adulto hembra, que es la que pica, pone los huevos en las paredes de recipientes con agua acumulada. Según Miranda, los repetidos episodios de lluvia de los últimos meses propiciaron la transmisión de dengue más temprano que otros años. 

Se canta sin recursos el DS

El DS lidia con retos relacionados a la falta de presupuesto para el control de vectores y la insuficiencia de recursos humanos y materiales, según el Plan Estratégico para el Manejo Integrado de Vectores de Puerto Rico 2023.

Además, de acuerdo a este documento, las instalaciones físicas son deficientes y carentes de tecnología y tampoco tienen laboratorio entomológico.

La agencia reconoce, además, que las acciones que toman para el control de vectores son reactivas y no proactivas porque se actúa conforme a la vigilancia epidemiológica. Asimismo, carecen de reglamentación para un proceso de fiscalización sobre el manejo del control de vectores y que tienen ausencia de programas de educación u orientación comunitaria de forma recurrente. 

Ante las deficiencias que reconoce Salud en su plan para el manejo de vectores, Mayra Toro, secretaria auxiliar de la División de Salud Ambiental del DS, dijo que se establecieron acuerdos de colaboración con la Unidad de Control de Vectores del Fideicomiso para Ciencia, Tecnología e Investigación de Puerto Rico para atender la parte entomológica, con el CDC, y con los municipios. 

Por otro lado, Toro explicó que para el control de vectores en las comunidades la prioridad es identificar el criadero, tratarlo con el uso de herbicidas o eliminarlo si es posible, y como último recurso, se usa la fumigación. 

Precisó que desde finales del 2023 se han realizado asperjaciones en nueve de los 78 municipios de Puerto Rico: Loíza, Bayamón, San Juan, Guaynabo, Canóvanas, Río Grande, Rincón, Aguada y Las Piedras.

Los efectos del cambio climático

Huertas dijo que se sabe que con el cambio climático la frecuencia de las epidemias, como las provocadas por el dengue, pueden aumentar.

Indicó que el mosquito cambia su comportamiento con las altas en temperatura, y tiene un ciclo de vida más corto, donde puede pasar de huevo a mosquito adulto en menos tiempo; por lo tanto una mayor capacidad de reproducción. 

“Esto no va a ser una cosa de ahora y se acabó. Sabemos que en el futuro inmediato y a largo plazo tenemos que saber controlar el mosquito”, puntualizó. 

La Unidad de Control de Vectores, del Fideicomiso para Ciencias, Tecnología e Investigación, está desarrollando una estrategia de manejo de vectores que combina monitoreo y vigilancia, control de vectores y programas de participación comunitaria.
Foto por Brandon Cruz González | Centro de Periodismo Investigativo.

Por su parte, Paz Bailey dijo que Puerto Rico tiene el ambiente ideal para el Aedes aegypti, por el clima, las lluvias y el calor. 

“Es una isla paradisíaca, pero también es un paraíso para los mosquitos. Hay una población bastante robusta de Aedes aegypti en Puerto Rico”, dijo la funcionaria del CDC. “El Aedes aegypti es una especie importada. No existía aquí originalmente, pero se ha establecido desde hace muchos años”, aclaró.

Incluso mencionó que el aumento de las temperaturas por el cambio climático ha contribuido a que las poblaciones de Aedes aegypti crezcan y se expandan hacia áreas en donde antes no había la presencia del mosquito.

“En el caso de Estados Unidos, Arizona reportó dos casos localmente adquiridos en el 2022 y California dos casos en el 2023. Antes [estos estados] sólo habían tenido casos asociados a viajes, ahora se han tenido casos adquiridos localmente”, advirtió Paz Bailey.

La jefa de la Subdivisión de Dengue de los CDC dijo que en Europa también se han reportado por primera vez casos de la infección viral en Italia, Francia y España. 

Paz Bailey dijo que es difícil predecir la incidencia de dengue en el futuro porque eso depende de una combinación del clima y de la inmunidad en la población. 
“A nivel global se espera que el dengue sea más común, que se reporte en áreas donde no se había reportado antes y que las áreas que son endémicas para dengue [como Puerto Rico], que han tenido el dengue históricamente, tengan, outbreaks con más frecuencia”, dijo la especialista en el tema.

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